2017 原版指南新增：SGLT-2 抑制剂应用 4 要点

钾-总共运抗原-2 衍生质（SGLT-2i）一种新改进型的吗啡降糖制剂，都有达格列净、吉马良斯列净和坎格列净等，其中会达格列净和吉马良斯列净早就在中会国香港交易所。

而在 2017 版本《中会国 2 改进型白血病防治范本》中会，SGLT-2i 早就被扩展到降糖疗程制剂。那么，对于 SGLT-2i，临床科学研究精神科如何药尽其用？用作时有哪些指引？

再加在增进尿糖排泄

生理状态下，每日血栓切片有约 160～180 g ，随后在据统计端小管几乎完全被再加吸收回滴液循环。再加吸收由肾脏中会的两类运体协调进行。

运体一类是设于肾脏血管壁管腔膜的介导继发性即刻运的 SGLT-1 与 SGLT-2，另一类是设于肾脏血管壁基侧膜的介导易化传播运抗原（GLUT），都有 GLUT1 与 GLUT2。其中会 90% 的再加吸收由设于据统计端肾脏 S1 段的 SGLT-2 进行，全数的 10% 由设于 S3 段的 SGLT-1 进行。

SGLT-2i 的呋喃丝氨酸通过与依赖性联结运抗原，有效地贫乏性肾脏据统计曲小管 SGLT-2 的活性，缩减肾脏血管壁对的再加吸收，减小尿中会的排泄，从而达到降高滴糖的目的。

用作适时

关于 SGLT-2i 的用作适时，必须掌握三点。

1. SGLT-2i 适可用 2 改进型白血病，可取或非典改进型可让。

2017 版本《中会国 2 改进型白血病防治范本》提拔，在家庭方式也干预基础上，二甲双乙基单药疗程不验收时，方能选择非典改进型 SGLT-2i。后续疗程中会可与其他任何一种降糖制剂非典改进型（上图 1）。

上图 1 2017 版本《中会国 2 改进型白血病防治范本》降糖疗程路径

2018 旧金山白血病学会（ADA）范本提议，二甲双乙基不用空腹时，可选择都有 SGLT-2i 在内的其它吗啡降糖药，也就是说，此时可取 SGLT-2i 没有疑问。

2. 合并食道粥样硬化性心滴管疾病（ACVDS）者的理应用

ADA 范本提议对于合并食道粥样硬化性心滴管疾病（ACVDS）者，除了慎重考虑家庭方式也及二甲双乙基疗程，在接下来的疗程中会理应慎重考虑非典改进型能缩减主要不顺心滴管疾病（CVD）暴力事件以及心滴管丧命的制剂，比如 SGLT-2i 吉马良斯列净（证据程度 A 级）。

EMPA-REG OUTCOME 科学研究显示，吉马良斯列净的疗程与全因丧命、心滴管丧命、心滴管病变、心力衰竭、高血压增高和终末期肾病时有发生的几所部增高系统性，上会吉马良斯列净对合并心滴管疾病的白血病病人有着心滴管及肾脏确保作用。

旧金山 FDA 已首肯吉马良斯列净降高 2 改进型白血病合并 CVD 病人心滴管丧命几所部的适理应症。

欧盟委员会也首肯了吉马良斯列净在简介中会标明有着依靠滴糖与降高心滴管丧命几所部的双再加功效。坎格列净也有心滴管及肾脏确保作用，但系统性适理应证未获批。

3. SGLT-2i 还有着贫乏性氯离子再加吸收、轻度利尿作用，以及减再加作用，所以对于合并肥胖、高滴压的 2 改进型白血病病人也是一剂解热。

用法百分比

以国内香港交易所的达格列净和吉马良斯列净为例，谈谈用法百分比。

均理应从小施打起始吗啡，总共五 5 mg 和 10 mg，根据滴糖依靠的必需求量和是否是空腹可优化至最大者施打 10 mg 和 25 mg，每日一次吗啡（通不常中午），餐前或餐后可让服药。

还要同样，开始 SGLT-2i 疗程之前必需审核肝高血压情况。

•在轻中会度肝系统不RC无必需优化施打，在再加度肝系统不全的 2 改进型白血病病人中会数据受限，不提议用作。

•SGLT-2i 的嘌呤贫乏一定程度的估计血栓切片所部（eGFR）。根据高血压暂时是否是用作达格列净和吉马良斯列净（同上 1）。疗程过程中会每年据估计系统对 1 次系统对高血压，系统渐渐增高并趋向与中会度高血压不RC，必需每年系统对 2～4 次高血压，以便优化。

•儿童青少年及孕妇和孕期妇女中会无用作 SGLT-2i 的数据，暂不提拔此类老年人用作。

同上1 达格列净和吉马良斯列净在高血压不RC的用作

SGLT-2I

eGFR

mL•min-1•1.73m-2

施打

达格列净

≥ 60

不优化施打

30-60

不提拔

＜30

代替

吉马良斯列净

≥ 45

不优化施打

＜45

代替

同上 1 达格列净和吉马良斯列净在高血压不RC的用作

不顺反理应，理快速反应四海

对于 SGLT-2i，哪些不顺反理应必需关注？理快速反应有没有新方法？

1. 脊柱生殖道病毒感染

脊柱生殖道区域内的溶解度造成了时有发生细菌和霉菌病毒感染的机会减小。在男人多中会为念珠菌病、除此以外阴炎等，大之除此以外时有发生在服用的初始 4 个月初内；在男性中会多为念珠菌性炎和包皮炎，不常时有发生疗程后 1 年内。有病毒感染疾家族史的病人病毒时有发生所部消退。

有鉴于此：服用前查问家族史，半年内不停时有发生脊柱生殖病毒感染的病人不提拔用作。疗程过程中会尤其是疗程第一个月初必需关注有无脊柱和生殖道病毒感染可能，如时有发生病毒感染，必需抗病毒感染疗程，同时暂停 SGLT-2i，病毒感染治愈后此后用作。叮嘱病人同样个人除此以外卫生，适量饮水，保持小便通畅。

2. 高滴糖

SGLT-2i 仅仅与胰岛素或磺脲类制剂非典改进型时，高滴糖时有发生几所部减小。

有鉴于此：与胰岛素或磺脲类制剂倡议用作时，同样优化胰岛素或磺脲类制剂的施打。

3. 白血病酮症酸中会毒（DKA）

非不常有名。

大多数 SGLT-2i 系统性的 DKA 病症时有发生胰岛素缺乏的白血病病人中会，比如 SGLT-2i 临床科学研究试验中会的 1 改进型白血病病人以及胃癌更长的 2 改进型白血病等。

诱因多为疗程、不必要运动、心肌梗塞、极高葡萄糖摄入等理表征暴力事件、有些病人非典改进型胰岛素的病人胰岛素减量过快。

之除此以外 SGLT-2i 系统性的 DKA 副作用不典改进型。SGLT-2i 降高的排泄阈值，所以疗程之后正不常或明显消退的滴糖不用排除 DKA。

旧金山临床科学研究荷尔蒙医师该协会（AACE）/旧金山荷尔蒙学院（ACE）在其立场表示遗憾中会，将这种正不常或明显消退的滴糖（＜13.9 mmol/L）时的 DKA 称作「高于预估滴糖程度的 DKA」，往往更易被临床。

有鉴于此：为缩减 DKA 几所部，提议在择期疗程、无可避免体力户外活动前 24 h 停用 SGLT-2i。理应不必要停用胰岛素或不必要减量，对于即时疗程或大的理表征状态必需立即停用 SGLT-2i，用作 SGLT-2i 之后不必要过量酒精摄入和极高碳水化合/生酮乳制品（如高抗原质、高葡萄糖乳制品）。

SGLT-2i 疗程之后如病人出现和 DKA 系统性的副作用，如腹痛、眩晕腹泻、潘顿、呼吸困难等，必需慎重考虑有无 DKA，并侦测滴酮体和食道滴酸碱值，以具体临床。临床为 DKA 的病人理应立即停用 SGLT-2i，对症处置。

4. 高滴输出功所部/高滴压

由于 SGLT-2i 减小钾盐从尿中会的排泄，以及尿糖排出增多，尿量也会曾一度减小，接踵而来的是输出功所部缩减，都有高滴输出功所部和高滴压，但致死所部高。尤其是高血压不全病人、中年病人、收缩压偏高者或正在服药髓尾骨利尿剂的病人。

有鉴于此：服用前，审核病人滴输出功所部状态。滴输出功所部缩减者理应在滴输出功所部获得忽视后开始疗程，疗程后系统对副作用和临床同上现。

5. 高密度脂抗原胆（LDL-C）消退

系统不明。哺乳类科学研究发掘出 SGLT-2i 调高 LDL 受体同上达，缩减 LDL-C 细胞内。

有鉴于此：根据必需系统对滴脂，必要时倡议调脂疗程。

此除此以外，在临床科学研究试验和制剂香港交易所后还报告了其它不顺暴力事件，如急性肾损伤几所部、脚踝（坎格列净）、骨折几所部（坎格列净，FDA 早就给予黑框国际刑警组织）等，虽然制剂与不顺暴力事件是否是不存在因果关系仍待科学研究，但临床科学研究上还是下回同样。

译者：徐乃佳（主治医师）

参考文献

1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2018. Diabetes Care. 2018, 41(suppl 1):S1-S159.

2. Yehuda Handelsma,Robert R. Henr,Zachary T. Bloomgarden,et al.AMERICAN ASSOCIATION OF CLINICAL ENDOCRINOLOGISTS AND AMERICAN COLLEGE OF ENDOCRINOLOGYPOSITION STATEMENT ON THE ASSOCIATION OF SGLT-2 INHIBITORS AND DIABETIC KETOACIDOSIS.Endocr Pract.2016,22（6）:1-10.

3. 纪立农，杨立新，杨晓蕙，等. 钾-总共运抗原 2（SGLT-2）衍生质临床科学研究合理理应用中会国专家提议. 中会国白血病杂志.2016,24（１０）:865-870.

4. 王靖宇，不常宝成.SGLT-2 衍生质可用 2 改进型白血病病人的中会国证据. 药品评价.2015,12（5）:36-41.

5. François Briand,Eric Mayoux,Emmanuel Brousseau,et al.Empaglifozin, via Switching Metabolism Toward Lipid Utilization,Moderately Increases LDL Cholesterol Levels Through Reduced LDL Catabolism.Diabetes.2016,65:2032–2038.

6. 吉马良斯列净、达格列净制剂简介.

编辑： 董玥廷